Особенности течения почечной гипертензии

Почечная гипертензия – это гипертония (высокое давление), развившаяся в результате повреждения почек. Речь идет о гипертонической почечной недостаточности. Гипертония этого типа является наиболее распространенной формой вторичной гипертензии. 4-5% всех пациентов с гипертонией (высоким давлением) имеют паренхиму почек и 1-2% – стенотическую болезнь почек.

Распространенность этого типа гипертензии повышается с возрастом, с продолжительностью нефропатии и снижением основной функции почек.

Классификация

В соответствии с механизмом развития гипертония, возникшая на основании почечных патологий, делится на 3 группы:

1. Паренхиматозная гипертензия – часто сопровождает хронический гломерулонефрит, диабетическую нефропатию, поликистозную болезнь почек, и односторонние заболевания – опухоли, гидронефроз и гипоплазию почек.
2. Реноваскулярная гипертензия возникает при сужении одной или обеих почечных артерий вследствие атеросклероза или фибромускулярной дисплазии.
3. Нефрогенная смешанная гипертония – развивается в результате поражения почек паренхиматозного характера с артериальными расстройствами. Наиболее часто является последствием опущения почек, кист, врожденных дефектов (распространенная причина вторичной гипертензии у детей).

В 20% почечные артериальные гипертензии (реноваскулярная и односторонняя паренхиматозная болезнь почек) поддаются радикальному лечению хирургическими или интервенционными радиологическими методами. Целью медикаментозной терапии при гипертонии является достижение показателей давления до 130/80, при протеинурической нефропатии – до 125/75 и ниже.

Поскольку варьируются степени и характер поражений почек (надпочечников), и гипертония также делится на 4 группы:

• преходящая гипертензия – аномалия левого желудочка не обнаружена, увеличение артериального давления прерывистое, изменения в окулярном фоне также нестабильны,
• лабильная гипертензия – увеличение давления не постоянное, легкое, но его показатели сами по себе не являются нормальными, во время исследования обнаруживается нарушение камеры левого желудочка,
• стабильная гипертония – давление высокое, но стандартные средства для лечения почечной гипертензии показывают высокую эффективность, исследование выявляет значительные желудочковые и сосудистые поражения,
• злокачественная гипертензия – синдром почечной артериальной гипертензии – кровяное давление высокое и стабильное, заболевание быстро развивается и ведет к поражению кровеносных сосудов, глаз и сердца.

Признаки и симптомы

Подозрение на почечную артериальную гипертензию должно возникнуть в случае, если высокое кровяное давление возникает у человека в возрасте до 30 лет или старше 50 лет, либо при внезапной гипертонии или резком ухудшении ранее стабилизированной гипертензии.

Несмотря на то, что поражение почечных артерий может быть обнаружено при не осложнённой и хорошо управляемой гипертензии, такое расстройство чаще встречается у пациентов с резистентностью к лечению.

Симптомы могут включать следующие проявления:

• боль в животе,
• неясная почечная недостаточность,
• недостаточность после лечения препаратами группы сартанов,
• рецидивирующие отеки легких,
• диффузная атеросклеротическое поражение сосудистой сети, особенно у сильных курильщиков.

У человека с подобными признаками проводится немедленная диагностика. Лечение назначается в зависимости от ее результатов.

Причины и механизм развития

Почечная артериальная гипертензия – это острый или продолжительный (хронический) рост системного артериального давления, вызванный частичной или полной окклюзией одной или обеих артерий или ветвей в почках, в результате которого возникает снижение притока крови к почкам.

Важно! Почечная гипертония относится к вторичным гипертониям, у которых известны причины, вызвавшие заболевание.

Болезнь типична для людей моложе 30 лет или старше 50 лет. У пожилых пациентов (обычно, мужчин) наиболее распространенной причиной сужения артерии является атеросклероз, у более молодых пациентов (как правило, женщин) – фиброзные изменения в артериальной стенке (т.н. фибромускулярная дисплазия). Редкими причинами сужения или окклюзии артерий в почках являются:

• эмболия (окклюзия артерии, чаще всего, сгустком крови),
• травматическое поражение,
• ошибочно проведенная перевязка артерии во время операции,
• внешнее подавление артерии опухолью.

Наиболее подвержены риску гипертензии люди с развитым атеросклерозом. Факторами риска атеросклероза являются:

• системная гипертония,
• курение,
• диабет,
• расстройства жирового обмена,
• повышенный уровень холестерина в крови,
• чрезмерное употребление алкоголя.

Сужение почечной артерии вызывает гипертензию путем ограничения кровотока в почках, в т.ч. в юкстрагломерулярном аппарате. Этот аппарат состоит из специализированных клеток, реагирующих на снижение потока путем высвобождения фермента ренина (катализатора). Ренин также влияет на вещество ангиотензин, которое значительно сужает кровеносные сосуды во всем теле и, таким образом, повышает системное кровяное давление. Для того, чтобы поражение почечной артерии вызывало артериальную гипертензию, ее проходимость должна быть уменьшена не менее чем на 60%.

Диагностические мероприятия

Ни один из доступных сегодня диагностических методов не идеален для исследования почечной артериальной гипертензии, и все они могут дать ложные результаты. Не инвазивные обследования включают:

• измерения уровней ренина в крови,
• ультразвуковое исследование почек (допплер), применяемое также при исследовании надпочечников при гипертонии,
• изотопное обследование почек (сцинтиграфия).

Инвазивным «золотым стандартом» является артериография – рентгеновская визуализация почечной артерии и ее ветвей после введения контрастного вещества с помощью катетера, вставленного непосредственно в артерию. Исследование используется для подтверждения диагноза, оценки возможности операции и определения оптимального операционного подхода.

Важно! Чем раньше установлен диагноз, тем лучше терапевтический результат.

Основным не инвазивным исследованием является дуплексная сонография почечных артерий с помощью сонографа. Альтернативной процедурой является динамическая сцинтиграфия (Tc-99m-DTPA) после введения Каптоприла. Каптоприл вызывает отсроченное выделение вводимого препарата на больной стороне.

Окончательный диагноз определяется ангиографией (КТ-ангиография). Иногда бывает проблематично отличить хроническую болезнь почек от паренхимы (обычно на это заболевание указывает положительный результат исследований мочи и мочевого осадка или почечная сонография).

Лечение

Цели терапевтических мероприятий при гипертензии заключаются в следующем:

1. Регулирование системного артериального давления до целевых значений в соответствии с типом и степенью заболевания почек. У людей с гипертензией артериальное давление должно составлять 130/80, при нефропатии с протеинурией более 1 г/24 ч – до 125/75.
2. Предотвращение или оказание влияния на уже существующие осложнения органов, вызванные гипертонией, и лечение других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Отсроченное прогрессирование заболевания почек, приводящее к снижению смертности (терминальная недостаточность, требующая диализа или трансплантационной терапии).

Лечение почечной гипертонии включает в себя следующие меры:

• нефармакологическое лечение,
• фармакологическое лечение,
• гемолизимирующая терапия,
• инвазивные (рентгенологические и хирургические) меры.

Особенности лечения почечной гипертензии (по сравнению с существенной и вторичной нетронической гипертензией):

• индивидуализация по типу и уровню заболевания почек, почечной функции и гомеостаза натрия,
• основой лечения является фармакологическая терапия, а не фармакологические меры применяются в качестве дополнительных методов,
• преобладающая средняя и повышенная степень гипертонии требует сочетания нескольких лекарственных групп – достижение целевых показателей артериального давления при более тяжелой почечной недостаточности (уровни креатинина в сыворотке – 400-500 мкмоль/л) требует одновременного введения 3-4 антигипертензивных средств,
• выбор и дозировка антигипертензивных средств осуществляется в соответствии с их устранением и уровнем фильтрации почек.

Не фармакологическое лечение

Возможности, как лечить почечную гипертонию посредством не фармакологических методов, включает все рекомендации, применимые к лечению системной гипертонии:

• нормализация веса тела,
• уменьшение употребления алкоголя,
• устранение других факторов риска артериосклероза, особенно гиперлипопротеинемию и курение.

В отношении диетических мер в целях предосторожности важно учитывать тот факт, что хроническое заболевание почек характерно ограничением способности как выделять, так и удерживать натрий в организме. Рекомендуется ограничить потребление натрия ниже 6 г/24 ч (= 100 ммоль натрия).

Людям с почечной недостаточностью и сопутствующей полиурией целесообразно определить прием соли в соответствии с количеством натрия, выводимого с мочой в течение 24 часов (1 г NaCl = 17 ммоль), – для предотвращения полного истощения.

У гипертоников с более развитой недостаточностью требуется снижение потребления белка и фосфора.

Практическая реализация рекомендаций в отношении регулярной физической активности ограничена общим состоянием гипертонии и более тяжелой почечной недостаточностью (почечная анемия, костная болезнь, более частые сердечно-сосудистые осложнения).

Медикаментозное лечение

Степень развития первичного заболевания, как правило, требует необходимости комбинированной антигипертензивной терапии. Такой подход выгоден и с точки зрения уменьшения побочных эффектов.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – это препараты первой линии при почечной гипертонической болезни с присутствующей протеинурией или почечной недостаточностью. Нефропротективный эффект ИАПФ, заключающийся в замедлении прогрессирования диабетических и недиабетических заболеваний почек, определяется путем регулировки увеличения клубочкового давления посредством уменьшения протеинурии и ограничения трофических эффектов ангиотензина II на клубочки, канала и почечную интерстицию.

Такие блокаторы рецепторов как антагонисты ангиотензина II в настоящее время в лечении почечной гипертензии являются второстепенными препаратами, применяемыми у пациентов с нетерпимость к ИАПФ. Они показывают нефропротективный эффект при диабетической болезни почек. При введении препаратов этой группы отсутствует начальное снижение клубочковой фильтрации при сохранении антипротеинурического эффекта. У пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью снижения дозы препаратов не требуется. Повышенная осторожность рекомендуется при клиренсе креатинина &lt,0,25 мл/сек. Лекарства не устраняются гемодиализом.

Тиазидные диуретики, щадящие калий, используются у больных с почечной гипертонией и с нормальной или слегка пониженной почечной фильтрацией. Таблетки этой группы теряют свою эффективность, когда уровень сывороточного креатинина составляет &gt, 220 мкмоль/л (клиренс креатинина &lt,0,67 мл/сек) и должны быть заменены петлевыми диуретиками.

Эти препараты уменьшают дилатацию афферентных и эфферентных артериол внутриклубочкового давления и проницаемость стенок клубочковых капилляров. Их активность, показанная, прежде всего, при диабетической нефропатии, более низкая, чем у ИАПФ.

Инвазивное лечение почечной гипертензии

Этот терапевтический метод имеет значение в случаях, когда присутствует почечная гипертензия наряду с односторонними почечными заболеваниями (опухоли, гидронефроз, крупные одиночные кисты). После успешной операции (урология) или интервенционного радиологического вмешательства происходит нормализация или улучшение контроля высокого давления с возможностью уменьшения количества вводимых антигипертензивных средств.

Возможные осложнения

При недостатке или отсутствии лечебных мер почечная гипертония способна привести к усугублению состояния нарушенных органов и систем:

• ухудшение функции почек и сердца вплоть к их недостаточности,
• изменение картины крови,
• ухудшение работы сердца из-за нарушения поставки крови к нему,
• кровоизлияние в глазную сетчатку с последующими офтальмологическими болезнями и необратимыми расстройствами,
• нарушение жирового метаболизма,
• расстройства артерий и сосудов.

Как и в случае большинства болезней, важную роль играет профилактика гипертонии почечного происхождения, направленная на предотвращение патологии почек и удержание здорового уровня давления. Превентивные меры включают определенные изменения в образе жизни и питании (ограничение соли и жира), отсутствие чрезмерных физический нагрузок при сохранении активного движения, при повышенном риске заболеваний почек – регулярные обследования.